小儿肺炎三大并发症的护理

　　肺炎是小儿的一种常见病多发病，大多见于婴幼儿，四季均可发病，但以冬春季节或气候多变时发病多见。本病可原发，也常可继发于上呼吸道感染，支气管炎及麻疹、百日咳等急性传染病之后，其临床表现多为高热咳嗽伴有白色泡沫黏痰，还有呼吸困难、鼻翼煽动、缺氧发绀、肺部啰音等。小儿易发生肺炎是由于呼吸道系统的生理解剖特点，如气管、支气管管道狭窄，黏液分泌少，纤毛运动差，肺弹力组织发音差，血管丰富易于充血，间质发育旺盛，肺泡数少，肺含气量少，易被黏膜所阻塞发生肺炎。肺炎时由于气体交换面积减少和病原微生物的作用可发生不同程度的缺氧症状。可因毒素、缺氧代谢异常引起循环衰竭、呼吸衰竭、中毒性脑病等。并发症越多，病死率越高。护理质量的好坏直接关系到患儿的安危。

　　小儿肺炎经常并发严重并发症，下面着重谈谈重症并发症的护理。

　　1、呼吸衰竭的护理

　　呼吸衰竭是由于通气和换气功能障碍。而出现的缺氧和二氧化碳潴留。肺炎并发呼吸衰竭以肺换气功能障碍为主，通气和血流比例失调，动脉二氧化碳分压升高，血氧饱和度下降和严重的酸中毒。患儿出现发绀、三凹征明显和呼吸困难。本组28例并发呼吸衰竭均未采用机械呼吸，着重吸痰和高浓度给氧、给呼吸兴奋剂。特别是出现Ⅱ型呼吸衰竭时，

　　呼吸道被分泌物严重堵塞，通气功能障碍，体内的二氧化碳潴留，造成高碳酸血症。为了加速二氧化碳排出，增加通气功能尤为重要，做好护理工作是抢救呼吸衰竭的重要一环。

　　1.1 保持呼吸道通畅 正常小儿支气管管腔较成人狭窄、黏膜较柔弱、血运丰富、纤毛运动及咳嗽反射较差，在有炎症时支气管黏膜充血，分泌物增多，容易造成小儿支气管阻塞及整个呼吸道狭窄，影响通气量。因此，要及时吸出呼吸道内痰液，保持呼吸道通畅。首先清除呼吸道分泌物，患儿头颈部尽量后仰，防止舌后坠。由于积痰引起的呼吸道阻塞是造成加重呼吸衰竭的重要原因。保持呼吸道通常对改善通气功能有主导作用，纠正缺氧和二氧化碳的潴留，严重者做好气管插管和器官切开的准备。

　　1.2 吸痰 患儿咳嗽后，呼吸道内分泌物增多，此时要适时吸痰，以有效地防止窒息。吸痰时两侧鼻腔及口腔分泌物全部吸干净，时间不宜过长，以免氧分压下降过多。操作时动作要快、轻柔、负压不宜过大以免损伤黏膜。旋转导管将呼吸道侧面及导管前端液吸出。患儿取侧卧位或半卧位，头偏向一侧，以防分泌物吸入造成窒息。每2 h翻身吸痰一次，吸痰前拍后背，使分泌物进入上呼吸道易于咳出。吸痰管及容器专人专用，每日更换消毒。

　　1.3 吸氧 给氧的目的在于提高动脉血氧含量及其饱和度，以促进组织的新陈代谢，改善换气功能。重症肺炎时患儿的换气功能障碍，其血气改变以氧分压的下降为主。本组均采用导管给氧，导管末端插入鼻前庭，不必深入鼻咽部，氧流量和氧浓度根据呼吸衰竭的分型酌情调整。吸氧时血氧分压≤50～60 mm Hg时，可采用呼吸道持续正压给氧，在改善缺氧的同时，注意改善通气功能。Ⅰ型呼吸衰竭时原则上给高浓度的氧，24 h持续吸入，要严密注意预防氧中毒。Ⅱ型呼吸衰竭时一般给低浓度低流量的氧气吸入，氧浓度的计算法为：21%+4%×氧流量(L/min)，每天更换鼻导管一次，并换另一侧鼻腔插入，用后的鼻导管应立即清洗消毒，湿化瓶每天消毒及更换蒸馏水。

　　1.4 雾化吸入 呼吸道由于长时间的吸氧极易干燥，气管黏膜纤毛清除功能减弱，雾化吸入可湿化呼吸道、稀释痰液、解除气管痉挛。我科使用的是超声雾化吸入器，可使湿化痰液消炎解痉的药物变成微细雾滴，通过导管进入气管中末支气管进行局部用药治疗，改善通气功能，效果甚佳。常用的药物有：糜蛋白酶、维生素K1、地塞米松、病毒唑每日2次，雾化吸入时应注意无菌和雾化吸入器的消毒，以免引起呼吸道再次感染加重病情。同时吸入时应将患儿的眼睛盖好以防损伤。雾化吸入器和导管每天清洁消毒。

　　2 心力衰竭的护理

　　因低氧血症和二氧化碳潴留，引起肺小动脉反射性收缩，使肺循环压力增高形成肺动脉高压。使右心负荷加重发生肺源性心率力竭。

　　2.1 出现呼吸困难时的处理 因肺淤血肺活量减少缺氧而引起的呼吸困难应给患儿半卧位，减少回心血量以减轻肺淤血。咳粉红色泡沫痰时，提示急性肺水肿的表现，应立即给氧，湿化瓶内装入50%～70%的酒精，可减轻肺泡表面张力，改善气体交换，减轻心脏负担，而改善呼吸困难症状。

　　2.2 记录出入量 体循环淤血毛细血管通透性增加，水分渗入组织间隙形成水肿，加重心脏负担，要严格记录出入量限制钠盐和水分，以免加重水肿。静脉输液时要限制总入量和每分钟滴数，婴幼儿每分钟滴数10～20滴，必要时使用输液泵可准确控制输液速度。

　　2.3 出现心律失常时的处理 心力衰竭时常有脉搏增快和心房纤颤。服用洋地黄类药物，增强心肌收缩力，减慢心率，减少心肌耗氧量，改善体循环和肺循环。本组多采用西地兰，首次给予总量的50%以每6 h给四分之一量均匀推注，严密观察用药后的变化，观察脉搏和心率，数脉搏一定要同时听心率1 min，最好由两人同时进行，注意节律强弱的改变，必要时行心电监护，积极配合医生做好治疗和抢救工作，准备一些抢救物品和药品。

　　2.4 休息 休息是患儿抵抗感染的有利因素，可降低新陈代谢，减少组织对氧的消耗，从而减轻心脏负担，患儿要绝对卧床休息，避免一切不良刺激，治疗和护理尽量同一时间进行，减少搬动，减少探视，必要时给镇静剂如复方冬眠灵、水合氯醛、苯巴比妥钠等药物。

　　3 中毒性脑病的护理

　　重症肺炎极期由于脑组织急性缺氧和毒素的作用，致使脑组织循环发生障碍，进一步加重脑组织缺氧使脑部的血管壁通透性增加，以致神经细胞血管周围的水分明显增多，毒素还可使血管痉挛，引起脑缺血缺氧，产生急性弥漫性脑水肿，导致临床上出现一系列中毒性脑病的症状。

　　3.1 高压给氧 使脑血管收缩，减少脑血流量，从而降低颅内压，脑组织缺氧得到明显改善。

　　3.2 降低颅内压 硬脑膜及脑血管受牵扯，脑神经受刺激以及炎症的影响而产生头疼。要严密观察患儿瞳孔对光反射、头痛、呕吐的变化，观察意识、呼吸、脉搏、体温、血压的变化，抬高头部15°～30°以利于颅内静脉回流，相应地降低颅内压。使用脱水剂注意不要漏出血管，以防引起组织坏死，使用尿素时应注意观察用药的作用和不良反应。在颅内压增高时尽可能不做腰穿，如果一定要做，必须要做好抢救准备。脑脊液流量切不可过多，以免形成脑疝。

　　3.3 控制惊厥 当颅内压增高时大脑皮层运动区受刺激，出现惊厥，而惊厥有加重脑缺氧及脑水肿，继而加重颅内高压。保持室内安静，杜绝探视，治疗和护理尽量同一时间进行，减少操作和一切不良刺激以防诱发惊厥。惊厥要重点做好护理，上下牙齿之间放置牙、垫防止舌咬伤，加床档防止坠床及碰伤。还可给药物止惊，如鲁米那、安定等。

　　3.4 控制高热 持续惊厥可致体温升高，脑组织耗氧量增加，脑缺氧加重，进而导致脑水肿和神经细胞损害。必须立即采取措施控制高热，采用头部冷敷带冰帽及药物降温，减轻高热对脑组织的损害。还可采用人工冬眠配合降温，降低新陈代谢，保护中枢神经系统。首选药物即由氯丙嗪和异丙嗪组成，每公斤体重1～20 mg肌注或静注，降温时及时测体温并记录，使用冰帽时严防冻伤和褥疮。

　　婴幼儿重症肺炎并发多脏器功能衰竭时，严重威胁着患儿的生命，医护人员要以高度的责任心，精良的技能争分夺秒地进行抢救。特别是幼儿由于疾病所造成的痛苦和各种治疗护理操作，使患儿在心理上产生焦虑和恐惧心理，护理人员应做好解释和安抚工作，态度和蔼，语言要亲切，一切治疗护理要细心，动作轻快柔和，尽可能地减轻由于操作给患儿所带来的痛苦。患儿病情允许的情况下最好由患儿信赖的亲人陪住，可减轻恐惧心理和心理负担，可使患儿积极配合诊断治疗和护理，良好的心理护理可使患儿早日恢复健康。

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