小儿迁延与慢性腹泻是由什么原因引起的？

(一)发病原因

1.宿主因素

(1)年龄：迁延性腹泻多发生在1岁以内，难治性腹泻多发生在3个月以内。

(2)营养不良，容易使腹泻迁延，持久腹泻又促进营养不良，互为因果，恶性循环。 (3)免疫功能低下，首都儿科研究所腹泻研究组，观测29例迁延与慢性腹泻患儿免疫功能。发现粪便SIgA显著低于正常;CD4降低，CD8增高，CD4/CD8比值降低。说明体液与细胞免疫功能均降低。印度的研究表明，小儿由母乳改用动物乳喂养，1个月内迁延性腹泻发病率增加2～3倍，这可能由于减少了母乳内的保护因子及动物乳易受污染有关。

2.肠道微生物的作用 弧菌和病毒(包括轮状病毒)不引起迁延性腹泻，除此之外，国外报道多种引起急性腹泻的病原均可在迁延性腹泻粪便中检出。它们可分2组：

(1)急性与迁延性腹泻分离率相等的病原菌：如痢疾杆菌，沙门菌，产毒素大肠杆菌，空肠弯曲菌，耶氏菌，难辨梭状芽孢杆菌等。采用相应抗生素治疗之后，迁延性腹泻比较难以消除，可能与宿主免疫功能低下有关。

(2)迁延性腹泻分离率较高的病菌：它们有吸附型大肠埃希杆菌(EAEC)，致病性大肠埃希杆菌(EPEC)和隐孢子虫。这些被认为是迁延性腹泻的重要病原。据观察中国小儿迁延性腹泻，病原分离率低，主要是肠道消化功能没有恢复而致腹泻迁延不愈，因此在没有获得病原前，最好不要盲目应用抗生素。

3.肠黏膜继续损害 浙江医大附属儿童医院采用空肠黏膜活检，15例做了扫描电镜，11例作了透视电镜。均有超微结构异常，表现为绒毛萎缩，严重者表面坏死，小肠上皮细胞损害，胞浆溢出，细胞脱落。17例出现吸收上皮细胞表面微绒毛损害及糖萼丢失，表明肠细胞吸收面积减少，引起黏膜损伤及吸收障碍因素有微生物侵犯，双糖吸收障碍(尤其是乳糖)和蛋白过敏。由于肠黏膜损伤，屏障功能不全，吸收相当量的带有抗原性的完整蛋白质，触发免疫机制，损伤黏膜。胆汁中含有胆酸，其作用是使食物中的脂肪微粒化，易被吸收。当肠内细菌过度繁殖，胆酸被分解，从而影响脂肪吸收引起脂肪泻，另外肠内细菌可将胆酸转变为二羟胆酸(dihydroxy bile acid)，也可将食物中未被吸收的脂肪转变为羟脂肪酸(hydroxy falty acid)，这两种代谢产物一旦进入结肠，促使结肠分泌亢进引起腹泻。

4.黏膜修复迟缓 动物实验证实，蛋白质-能量营养不良延缓肠黏膜修复，微量元素锌、铁，维生素A，B12和叶酸缺乏也影响肠黏膜修复。

(二)发病机制

1.感染性腹泻的发病机制

(1)病原体吸附在肠黏膜表面：但并不侵入和损伤黏膜，主要靠产肠毒素或细胞毒素引起宿主产生分泌性腹泻。肠黏膜上皮细胞不受损害，肠道黏膜完整，大便为稀水样，镜检无白细胞。该类腹泻以霍乱为代表(包括O139型霍乱)，产毒性大肠埃希杆菌(ETEC)肠炎，金黄色葡萄球菌肠炎，产气夹膜梭状芽孢杆菌，不凝集弧菌，蜡样芽孢杆菌及某些变形杆菌等所引起的腹泻都属于这一类。

肠毒素引起腹泻的机制，以霍乱研究得最为充分。这些肠毒素是通过激活腺苷酸环化酶(AC)来启动一系列病理机制的。AC可使细胞内的三磷酸腺苷(ATP)转变为环磷酸腺苷(cAMP)，进而促进细胞内一系列酶反应，导致肠细胞分泌功能增加，大量水和电解质排出，临床上表现大量肠液丢失和剧烈腹泻
在这类以分泌性腹泻为主的疾病中，除了霍乱肠毒素以外，大肠埃希杆菌(ETEC)，和沙门菌分泌的毒素，血管活性肠肽(VIP)，前列腺素(PG)均可与黏膜细胞受体结合，激活上述的腺苷酸环化酶-cAMP系统，增加cAMP的浓度，引起大量肠液分泌和临床腹泻。

除了感染性腹泻以外，血管活性肽瘤(VIP瘤)，通过该瘤释出的VIP能激活肠黏膜的腺苷酸环化酶，刺激小肠大量分泌，出现霍乱样严重水泄，亦称为“胰性霍乱”。还有胃分泌瘤、甲状腺髓样瘤，某些神经节瘤，恶性类癌综合征，分泌性绒毛腺瘤都被认为是引起分泌性腹泻的疾病。这些非感染性疾病是通过VIP、激肽、前列腺素分泌增加，从而启动腺苷酸环化酶-cAMP系统，使cAMP增加，导致肠液大量分泌而引起腹泻的。

(2)病原体直接侵入上皮细胞：并在上皮细胞繁殖，破坏，进而进入固有层继续繁殖，并引起肠的炎症反应，导致肠黏膜弥漫性水肿，充血，肠腔内含黏液血性渗出物，黏膜坏死，形成浅表溃疡。临床表现腹痛，腹泻，里急后重，黏液脓血便为特征。以细菌性痢疾为代表。属于这类腹泻的还有：沙门菌肠炎，弯曲杆菌肠炎，耶菌肠炎，侵袭性大肠埃希杆菌肠炎(EIEC)，出血性大肠埃希杆菌(EHEC)肠炎及阿米巴痢疾等。

(3)破坏肠黏膜绒毛上皮细胞：病原体以破坏肠黏膜绒毛上皮细胞为主要机制的腹泻。这类病原体主要侵犯小肠绒毛上皮细胞，使肠上皮细胞变形，不规则，形成绒毛空胞，上皮细胞脱落，新生之肠上皮细胞功能不健全，消化吸收功能障碍，出现吸收不良现象。这类腹泻的特点为：①禁食可减轻腹泻。②肠腔内渗透压高于血浆渗透压。③粪内未吸收的电解质和其他物质形成其渗透压。大便内可含有较多脂肪成分。这类腹泻也以水样便为主。属于这类腹泻的疾病有：轮状病毒、肠腺病毒，诺瓦克病毒等所致的腹泻。此外致病性大肠埃希杆菌(EPEC)肠炎，隐孢子虫肠炎等也属于这一类。

感染性腹泻，病原复杂，临床表现各异，因此发病机制也不是单一的，不少疾病同时通过几种机制而引起腹泻。

2.非感染性腹泻的发病机制

(1)渗透性腹泻(osmotic diarrhea)：是指对一种可吸收的溶质发生吸收障碍，小肠远端和结肠的渗透压增高，导致液体由血浆向肠腔反流增加，使肠内容体积增大，肠管扩张，肠蠕动加速而引起的腹泻。这种情况常见于碳水化合物吸收不良。正常情况下，如果摄入食物是高渗性的，在食糜到达屈氏(Treitz)韧带时，液体即快速跨过十二指肠上皮细胞反流入肠腔，使之成为等渗性的。这部分液体必须在小肠远端再吸收。小肠近端对水和各种离子的通透性较高，Na 、Cl?顺浓度梯度不断地分泌而在小肠远端和结肠，由于通透性减低，且未吸收的碳水化合物所形成的渗透压又可以抵制正常情况下，由Na 、Cl-主动运转驱动的水分再吸收，使大量液体向肠腔反流。到小肠远端时，Na 、Cl-被主动再吸收，而未吸收的碳水化合物未被再吸收，这就导致肠腔内的Na 浓度远低于血浆浓度。未吸收的碳水化合物还可进一步代谢为短链脂肪酸，如丙酸盐、丁酸盐、H2、CO2和甲烷，形成附加的渗透负荷，进一步加重了腹泻。渗透性腹泻的另一个特点是具有相当大的渗透间隙(osmotic gap)，一般大于50。渗透间隙可以用下列公式计算：

[Na (mmol/L) K (mmol/L)]×2=测得的粪便重量渗透浓度(osmolality)mmol/L。如食物中没有吸收不良的溶质，则测得的Na 、K 浓度之和乘以2等于290。渗透性腹泻时，如粪便中电解质浓度降低，提示从结肠排出的等渗粪液中有其他渗透性物质在起渗透作用。渗透性腹泻的另一特点是小婴儿在肠道中吸收不良的碳水化合物被细菌发酵，形状乳酸，甲酸等小分子有机酸，使粪便的pH降低，一般pH<5.5。综上所述：渗透性腹泻具有以下共同特点：①禁食后腹泻即停止。②粪便中含有大量未消化和分解的食物或药物成分。③肠腔内的渗透压超过血浆渗透压。④粪便中的电解质含量不高。⑤粪便的酸碱度降低(pH<5.5)。

渗透性腹泻大多是由于对食物的消化和分解不完全所引起的。食物中的脂肪，蛋白质和碳水化合物在肠中必须经酶的作用才能消化吸收，如先天性酶缺乏，胰腺分泌不足或肝胆汁分泌减少或排泄受阻时，不完全消化的食糜成为不吸收的溶质，使肠腔内的渗透压高于血浆，从而导致渗透性腹泻。如先天性蔗糖酶异麦芽糖酶缺乏症(congenital sucrase isomaltase deficiency)，或成人及年长儿的原发性迟发性乳糖酶缺乏症(primary delayed lactase deficiency)等。此外缓泻剂乳果糖(lactulose)或镁乳(milk magnesia)也可以引起渗透性腹泻。

(2)分泌性腹泻(secretory diarrhea)：肠道对水和电解质的吸收是肠道吸收与分泌的净差。但总的说来正常人吸收大于分泌。如胃肠分泌大量增加超过正常的吸收能力，肠内过多的水分与电解质就造成腹泻。这类腹泻被称为分泌性腹泻。有人认为所有肠吸收细胞均具有吸收和分泌两种功能。另有人认为黏膜隐窝细胞是具有分泌功能的基本解剖单位，吸收则依靠肠绒毛腔面上皮细胞。当上皮细胞的绒毛遭到大量破坏时，吸收减少，分泌增加则导致分泌性腹泻。但许多分泌性腹泻可以发生在小肠形态完全正常的患者。分泌性腹泻的机制涉及多种因素，肠毒素，血管活性肠肽(VIP)，降钙素，前列腺素，血清素等，以及胃和胰的高分泌，胆酸，脂肪酸，缓泻剂等有刺激分泌的作用。其中肠毒素通过启动cAMP，刺激大量肠液分泌的机制研究得比较清楚。先天性失氯性腹泻也属于分泌性腹泻。分泌性腹泻具有如下特点：①排出大量水样或米汤样粪便，每天可达5升左右。②粪便含大量电解质与血浆渗透压相同。③粪便中无脓血和脂肪。④一般无腹痛。⑤肠黏膜组织学检查基本正常。⑥禁食后腹泻仍不停止。单纯性分泌性腹泻少见，多数腹泻病常表现为分泌性、炎症性、渗透性腹泻与肠道功能紊乱等几种机制并存。

(3)吸收不良性腹泻：小肠吸收不良是腹泻的重要发病机制之一。在正常情况下，消化道内的液体，98%被重吸收，这就要求消化道要有足够的面积与健全的吸收功能。凡能损害消化道内吸收面积，影响消化道吸收功能的疾病，均可影响肠内液体重吸收而导致腹泻。吸收不良性腹泻大致分以下几种情况：

①黏膜透过性异常：这是由于小肠黏膜细胞的绒毛或微绒毛变形和萎缩引起小肠有效吸收面积的缩小，使黏膜透过水和电解质减少。此种腹泻见于小儿乳糜病，热带和非热带脂肪泻(热带和非热带口炎性腹泻)等。

②吸收面积减少：如远端小肠切除，可影响胆盐的吸收而过多地进入结肠。胆盐刺激肠黏膜导致脂肪吸收不良和严重水泻。

③肠黏膜充血：各种原因引起肠道黏膜充血水肿影响营养物质吸收，从而发生腹泻。

④细菌繁殖过多：细菌分泌的毒素影响消化酶的作用，其分解产物可结合胆盐，使脂肪失去形成微胶粒的能力，以致妨碍食物的消化吸收，引起脂泻和腹泻。

⑤吸收抑制：某些原因导致肠道黏膜吸收抑制。

⑥淋巴梗阻：肠道或肠系膜淋巴结的淋巴瘤、结核病、恶性组织细胞病、原发性肠道淋巴管扩张症、肠系膜淋巴结或乳糜池为癌肿所转移时，均可由于淋巴梗阻而发生脂肪吸收不良和腹泻。

(4)肠道运动紊乱所致腹泻：肠道运动减弱和停滞可因细菌过度生长而导致腹泻。肠蠕动亢进，则减少食物通过时间，影响水分的吸收，也可以引起腹泻。结肠运动异常引起的腹泻见于婴儿结肠易激惹综合征。此外，迷走神经切除术后、胃切除术后，甲状腺功能亢进等病时亦可见到。腹膜炎，腹腔和盆腔炎症亦可反射性地引起肠蠕动增加而致腹泻。肠蠕动增加性腹泻的特点为：①粪便稀烂或水样。②便检查少见炎性细胞。③肠鸣音明显亢进。④常伴有腹痛。肠道运动紊乱所致的腹泻一般无特异性临床表现，在排除其他腹泻后考虑此种病机。
 

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